腹腔镜直肠癌根治术(6)

　　3、直肠远侧端处理方式及安全切缘

　　直肠肿瘤远侧断端的安全切缘目前已经达成共识，即不小于2cm[5]，对于低分化腺癌则应非常慎重，应大于3cm，并送断端术中冰冻。直肠游离完成后，直肠远侧断端的处理方式目前主要采用腔镜下直线切割缝合器切断，一般需要2～3枚钉仓，优点是操作方便快捷，但对于肿瘤大、位置低、肥胖及骨盆狭窄的患者，有时操作较困难，容易导致远侧切缘不够或者2～3枪仍不能完全切断的情况，因此要求必须对预定吻合切断处进行充分的裸化。

　　我们体会在操作困难时，可先切割裸化好的右侧，在暴露略好的情况下，再用超声刀裸化直肠左后侧，最终争取在3枪内完成切割。另外需要注意，最好在切割前就进行会阴部扩肛消毒，插入吻合器时注意力度，避免用力过度导致残端破裂。

　　本组有3例放入吻合器后发现直肠残端破裂，被迫通过耻骨上小切口手工缝合荷包完成吻合，但操作非常艰难。分析原因，2例主要是因为助手操作不熟练，扩肛时导致残端钉子松动，1例可能与腔内切割缝合器钉合不紧或吻合器放入肛门时用力不当有关。对于腔镜下暴露困难或者经济条件受限的病人，也可通过耻骨上辅助切口，用弧形切割缝合器（凯图）或者TLH30直线型缝合器闭合残端，开放完成吻合。