腹腔镜直肠癌根治术(7)

　　4、吻合口瘘的防治

　　直肠癌低位吻合后吻合口瘘是严重的并发症之一，国外报道的发生率在4％～16%左右，平均5％；国内报道在2.3%～11.4%之间，平均6.05%。关于直肠癌低位吻合口瘘的防治问题已有很多的临床报道，包括术前纠正贫血、低蛋白血症、糖尿病的控制、肠道准备，术中保证吻合口血供、无张力等等。

　　与开腹手术相比，腔镜Dixon手术吻合口瘘的危险应该是增加的。第一：腔镜下切割直肠往往采用了2个以上的钉仓，较开放时直接的切割闭合增加了风险；第二：在暴露艰难、肿瘤大的情况下，腔镜下的肠管裸化有时不够完全；第三：盆底腹膜的重建目前腔镜下未作为常规要求，一旦有瘘，有蔓延导致腹膜炎的危险性。因此有日本学者主张直肠切割超过2个钉仓即采用保护性回肠造口术。

　　建议把关闭后腹膜重建盆底作为腔镜直肠癌手术的常规以降低吻合口瘘所产生的危险。我们认为行回肠保护性造口是最为安全的方法，但应根据具体情况决定，当吻合不满意、或者病人肥胖、糖尿病、全身情况差时应果断采用。盆底腹膜的重建在开腹手术是常规，腔镜下能够缝合自然有利，但如果技术条件达不到时，也不需勉强缝合，以免产生内疝。

　　勿庸置疑，腹腔镜直肠癌根治术已完全可以作为一种成熟的技术应用于临床。一方面有关直肠癌根治长期存在的一些争议性的问题仍然需要不断总结探索，另一方面，腔镜直肠癌根治本身的特点所带来的一些新的问题还有待更多的前瞻性研究、更久远的随访观察、更有说服力的循证医学研究去证明和改进。